O que é importante conhecer para aconselhar acerca dos efeitos adversos psiquiátricos da finasterida?

A finasterida é um fármaco inibidor da 5-alfa-redutase (5-AR), uma enzima que converte a testosterona num androgénio mais ativo, a di-hidrotestosterona.^1,2 Ao reduzir os seus níveis, a finasterida atenua a ação androgénica em diversos tecidos-alvo,^2,3 influenciando condições como a hiperplasia prostática benigna e a alopecia androgenética masculina.^1-3

A finasterida inibe principalmente a 5-AR de tipo II, enquanto a dutasterida, outro inibidor da 5-AR, inibe tanto o tipo I como o tipo II.^1,2 Estas isoenzimas são expressas de forma diferente no organismo, nomeadamente a nível cerebral;¹ a de tipo II é mais específica dos tecidos genitourinários,² estando também presente nos folículos pilosos, sendo responsável por cerca de 66% dos níveis séricos de di-hidrotestosterona.¹

A finasterida tem sido associada a efeitos adversos sexuais, que podem persistir após a descontinuação. Mais recentemente, tem vindo a surgir evidência acerca da possível associação entre o seu uso e o surgimento de efeitos adversos neuropsiquiátricos, incluindo alterações do humor, depressão e ideação suicida.^1-5 A agência francesa do medicamento (ANSM) tem estado particularmente atenta a este tema, tendo já implementado, em 2019, medidas de minimização do risco de efeitos adversos sexuais e psiquiátricos para medicamentos contendo finasterida.^1,3 Uma vez que, apesar destas medidas, a ANSM continuou a receber reportes deste tipo de efeitos adversos, solicitou ao Comité de Avaliação do Risco em Farmacovigilância (PRAC) da Agência Europeia do Medicamento (EMA), em 2024, a avaliação dos dados disponíveis acerca do risco de ideação suicida e suicídio, e do seu impacto no perfil benefício-risco tanto da finasterida, em todas as vias de administração, como da dutasterida, uma vez que partilham o mesmo mecanismo de ação.¹

Na revisão realizada pelo PRAC, os dados recolhidos do sistema europeu de farmacovigilância e dos de outras regiões, bem como de diversos estudos realizados, sugerem um aumento do risco de suicídio em indivíduos tratados com finasterida para alopecia androgenética masculina na dose de 1 mg e que a presença de disfunção sexual pode contribuir para este risco, apesar de não serem possíveis conclusões definitivas. Não foi identificada uma explicação para o menor risco de ideação suicida para a dose de 5 mg, utilizada no tratamento da hiperplasia prostática benigna, comparativamente à de 1 mg.¹ Este achado foi corroborado por estudos de farmacovigilância publicados posteriormente, que concluem que o risco parece ser superior com doses mais baixas de finasterida (1 mg), bem como em indivíduos mais jovens.^2-4

Um mecanismo plausível para os efeitos neuropsiquiátricos relacionados com a finasterida consiste na diminuição da síntese de esteroides com atividade neurológica via inibição da 5-AR, como a di-hidrotestoterona e a alopregnanolona, que modulam a neurotransmissão GABAérgica^1-4 e exercem efeitos anticonvulsivantes,¹ antidepressores, ansiolíticos e neuroprotetores.^1-3 A redução da síntese de neuroesteroides parece impactar também diversas vias de neurotransmissão.^2,4 Apesar de os efeitos nos níveis cerebrais de neuroesteroides e dos seus metabolitos parecerem desempenhar um papel no desenvolvimento de depressão e ideação suicida,^1-4 os efeitos específicos dos inibidores da 5-AR não estão ainda claramente caraterizados.¹

A literatura científica e os dados de farmacovigilância sugerem que a disfunção sexual, por vezes persistente, pode contribuir indiretamente para os efeitos neuropsiquiátricos e aumentar o risco de comportamentos ou ideação suicida,^1-3 uma vez que o bem-estar psicológico pode ser afetado pela ocorrência de efeitos adversos sexuais, especialmente em indivíduos mais jovens.² Por outro lado, a existência de historial de alterações do humor pode ser uma possível condição contribuinte.^1,2 Não obstante, um estudo retrospetivo recente, baseado em dados do sistema de farmacovigilância francês, aponta para a ocorrência de efeitos depressivos graves com a toma de finasterida mesmo na ausência de disfunção sexual e historial prévio de alterações do humor, e que podem persistir a longo prazo após a descontinuação do tratamento.³

Apesar de a maioria dos homens afetados não reportar impacto psicossocial significativo,¹ reconhece-se que a morbilidade associada à alopecia androgenética masculina possui um considerável componente psicológico. Isto pode indiciar que os homens que procuram tratamento para esta condição poderão experienciar antecipadamente maior sofrimento emocional,^1,2,4 particularmente os mais jovens.^2,4

A evidência disponível sugere que estes efeitos adversos tenham uma etiologia multifatorial,^2,4 na qual os mecanismos biológicos – depleção de neuroesteroides, alterações da neurotransmissão e das vias de sinalização androgénicas, e os fatores psicossociais – alterações na função sexual ou na imagem corporal, interajam de modo a aumentar o risco de depressão e ideação suicida em indivíduos suscetíveis.²

A avaliação realizada pelo PRAC concluiu que o nível de evidência sobre os riscos varia em função das indicações, das substâncias ativas e das formulações avaliadas,⁵ e formulou recomendações com vista à mitigação dos riscos identificados:

• Existe uma associação causal entre o uso de finasterida 1 mg por via oral e ideação suicida, pelo que a informação dos medicamentos contendo 1 mg e 5 mg de finasterida deve ser atualizada de modo a incluir este efeito adverso;
• Os dados sugerem que a disfunção sexual pode ter um papel contribuinte na ideação suicida em indivíduos tratados com finasterida para a indicação de alopecia androgenética masculina, o que também deve ser refletido na informação destes medicamentos;
• A relação benefício-risco dos medicamentos contendo 1 mg de finasterida para uso por via oral permanece positiva com a introdução de medidas de minimização de risco, como a inclusão de um cartão do doente na embalagem destes medicamentos, que alerta para estes riscos e para as medidas a tomar, e uma comunicação direta aos profissionais de saúde;
• Não foi identificado risco associado ao uso de formulações tópicas de finasterida, pelo que a sua relação benefício-risco permanece favorável, sem necessidade de atualização da informação dos medicamentos;
• Apesar de não ter sido identificada evidência de associação para os medicamentos contendo dutasterida, mas considerando que partilham o mecanismo de ação, e de acordo com o princípio da precaução, a informação destes medicamentos deve ser atualizada por forma a incluir uma advertência acerca do risco de alterações do humor, incluindo depressão e, menos frequentemente, ideação suicida.¹

A evidência atual reforça a necessidade de uma vigilância reforçada dos doentes tratados com finasterida, com avaliação prévia da existência de sintomas depressivos e sua monitorização ao longo do tratamento.^2-4 Alguns fatores que podem sinalizar maior risco incluem: idade < 45 anos, história de alterações do humor, preocupações significativas com a imagem corporal, prévia disfunção sexual grave, isolamento social ou acontecimentos pessoais recentes que sejam fonte de stress.²

Os doentes devem ser alertados acerca do potencial risco de alterações do humor e de que devem descontinuar o tratamento e procurar aconselhamento médico caso experienciem sintomas depressivos ou ideação suicida.^1,2,3,5 No decorrer da terapêutica, é importante monitorizar regularmente o surgimento de irritabilidade, ansiedade, anedonia, perturbações do sono, diminuição da libido ou alterações da função erétil, isolamento social súbito e ideação suicida passiva. Se estes sintomas surgirem, deve ser avaliada uma possível relação temporal com o tratamento.²

Os doentes devem ser aconselhados a procurar avaliação médica caso experienciem disfunção sexual, devendo igualmente ser ponderada a descontinuação do tratamento.^1,2,5