A convulsão é definida como um fenómeno paroxístico,^1,2 que ocorre quando existe um excesso de atividade excitatória relativamente à atividade inibitória no cérebro.¹ O glutamato e o ácido gama-aminobutírico (GABA) são, respetivamente, os principais neurotransmissores excitatórios e inibitórios do sistema nervoso central (SNC).^1,3 O glutamato atua via recetores N-metil-D-aspartato, ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolproprionico e recetores de cainato, causando um influxo de iões de sódio e cálcio, favorecendo a despolarização. Por sua vez o GABA atua, principalmente, através dos recetores GABA_A, causando um influxo de iões de cloreto, induzindo a hiperpolarização.^1,3

O limiar convulsivo descreve a intensidade mínima de um estímulo necessária para induzir uma convulsão.¹ Alguns medicamentos podem alterar o equilíbrio excitatório/inibitório dos neurotransmissores, diminuindo este limiar.^1-3 Esta capacidade depende de fatores como os seus efeitos na neurotransmissão, a concentração de fármaco que alcança o cérebro, e a suscetibilidade de cada pessoa,^1,3 incluindo a idade,^2,3 função renal e hepática,^2,3 história de convulsões, anormalidades estruturais ou funcionais do cérebro, ^1,2 e o uso concomitante de outros medicamentos.^1,2

São mencionados alguns fármacos com este efeito (lista não exaustiva):

Antibióticos^1-5

Os beta-lactâmicos, como as penicilinas, cefalosporinas e carbapenemos, interferem de forma dose-dependente com o efeito inibitório do GABA, através do seu anel beta-lactâmico que atua como um antagonista competitivo nos recetores GABA_A.^3,4 As convulsões por penicilinas e cefalosporinas estão associadas a doses elevadas ou a situações de insuficiência renal, uma vez que a sua capacidade de penetração no SNC é relativamente baixa.¹ Os carbapenemos penetram mais facilmente no SNC, existindo um risco aumentado para convulsões.¹ O imipenem tem sido o carbapenemo mais frequentemente associado a convulsões.⁴ Adicionalmente, sobretudo com o meropenem, existe uma interação direta com o valproato de sódio, levando a uma diminuição consistente e substancial da sua concentração, o que pode precipitar convulsões.^1,4

As fluoroquinolonas conseguem penetrar no SNC, interagindo com os recetores GABA_B, e ativando o recetor N-metil-D aspartato, o que conduz à diminuição do limiar convulsivo.^3,4 As convulsões, apesar de raras, foram reportadas, particularmente com a ciprofloxacina, em indivíduos com fatores de suscetibilidade.^1,4 A administração de quinolonas em utentes tratados com fenitoína pode diminuir a sua concentração e desencadear convulsões.⁴

Antimaláricos
A mefloquina e a cloroquina podem desencadear convulsões em indivíduos com e sem epilepsia.^1,2 O seu mecanismo de ação é incerto, contudo, a cloroquina parece inibir a atividade da enzima glutamato desidrogenase, reduzindo a concentração de GABA.²

Analgésicos opioides^1-5
O tramadol tem sido associado a convulsões quando administrado tanto em sobredosagem, como em doses terapêuticas. O seu efeito indutor poderá dever-se a uma inibição das vias GABAérgicas ou ativação do recetor H₁ da histamina.¹ A petidina também tem demonstrado um efeito pró-convulsivante,^1,2 através da redução da libertação sináptica de GABA.³

Xantinas^1,2,5
A teofilina e a aminofilina, causam uma diminuição significativa do limiar convulsivo, podendo originar convulsões em indivíduos com ou sem epilepsia. O mecanismo foi atribuído ao antagonismo do recetor de adenosina A₁.^1,2

Antipsicóticos^1,2,5
A clozapina apresenta um efeito marcado, dependente da dose, no limiar convulsivo,^1-3 através da libertação de D-serina, um co-agonista dos recetores N-metil-D aspartato.³ Doentes com antecedentes de epilepsia devem ser rigorosamente observados durante a terapêutica com clozapina.⁷

Antidepressores^1,3,6
O bupropiom tem um reconhecido efeito dependente da dose no risco convulsivo,^1,6 devendo ser utilizado com precaução, em doses baixas, e na formulação de libertação modificada, de forma a evitar picos de concentração sérica,⁶ estando contraindicado em utentes com doença convulsiva atual ou qualquer antecedente de convulsões.⁸ A clomipramina foi também associada a uma diminuição do limiar convulsivo, pelo que deverá ser utilizada com extrema precaução em pessoas com fatores de risco.^1,6

Antidiabéticos^1,5
Apesar de não contribuírem diretamente para a diminuição do limiar convulsivo, salienta-se que estes fármacos poderão ter um efeito indireto ao induzirem hipoglicemias.

Muitos medicamentos podem afetar adversamente o limiar convulsivo, dependendo de fatores como a concentração de fármaco que atinge o cérebro e a suscetibilidade de cada individuo aos seus efeitos.¹ A sua identificação apresenta-se como uma tarefa onde o farmacêutico poderá ter um elevado impacto,⁵ sobretudo, na gestão dos utentes com epilepsia ou outros fatores de risco para convulsões, onde deverá existir uma elevada precaução no uso destes medicamentos.^1,2,5 O prescritor deverá ser alertado para o risco convulsivo, a fim de avaliar a possibilidade de alteração para outra medicação potencialmente mais segura.^1,5